TIPOS DE ACCESOS VASCULARES

 

Los 4 sitios para acceso venoso central más comúnmente usados son YE (yugular externa), YI (yugular interna), SC (subclavia) y F (femoral).

El intensivista debe manejar bien cada sitio, valorando en cada ocasión cual es el más apropiado, teniendo presente tanto la situación del paciente como las posibles complicaciones derivadas de la técnica.

La YI es preferida por muchos, debido a su fácil inserción, alta tasa de éxitos (90-95%) y relativamente bajas complicaciones. Muchos clínicos también prefieren la YI en vez de la SC debido a que tiene menor riesgo de neumotórax. Juntas YI y SC resumen la mayoría de líneas centrales en UCI. La proximidad de la arteria carótida, puede servir de amortiguador al entusiasmo por la YI. La tasa de perforación de arteria carótida, incluso en manos experimentadas, puede aproximarse al 2%.

La cateterización SC, si bien está asociada a una tasa de éxitos similar a la YI, implica un riesgo significativo de neumotórax (2-5%). Complicaciones adicionales de intentos de SC, incluye la punción de la arteria SC, laceración del conducto torácico, e infrecuentemente daño del nervio frénico o laringeo recurrente. Ventajas de la SC, incluyen anatomía constante (con respecto a la clavícula), y un catéter que quizás es más estable físicamente y menos propenso a ser contaminado que uno de YI.

La YE requiere al operador menos experimentado y es asociada con mínimas complicaciones. La principal complicación es el hematoma en paciente con diátesis hemorrágica. Desafortunadamente, la YE puede ser imposible identificar en individuos obesos o con cuello corto, además es una vena con bastante movilidad y anatomía variable.

Algunos operadores prefieren evitar venas femorales, si es posible debido a problemas con infecciones y trombosis in situ, que pueden complicar el uso a largo plazo. Durante una situación de emergencia, no obstante la ruta femoral puede presentar menos inconvenientes para un acceso venoso central rápido, debido a que es más accesible durante la RCP.

 

Vía venosa central de inserción periférica (CVCIP)

Su uso en UCI se fundamenta en pacientes que precisan poca duración de acceso venoso central, como por ejemplo, instauración de trombolisis en IAM, o bien derivadas de alteraciones de la coagulación que hacen poco recomendables otras alternativas.

Los catéteres deben retirarse en 72 horas, debido a la alta tasa de flebitis o infección.

El catéter tipo DRUM es un ejemplo de CVCIP .

Habitualmente tanto la vena basílica, cefálica o mediana se cateterizan a nivel del codo, en la fosa antecubital. Es mas exitosa la canulación siguiendo la vena basílica. Los kits disponibles en el mercado son el Intracath, Drumcartridge, etc.

La fosa antecubital es limpiada y preparada. Se coloca un torniquete proximal a la vena distendida, siendo el ángulo de entrada con la aguja aprox.45 grados en dirección cefálica.

Cuando se confirma el flujo retrógrado de sangre, se libera el torniquete y avanzamos el catéter por el interior de la aguja y la vena; debe hacerlo sin resistencia hasta que el operador estima que el extremo del catéter está bien colocado. La longitud de inserción se estima midiendo la distancia desde el sitio de venopunción, a la unión del manubrio esternal.

Si se encuentra resistencia al avance, se puede intentar la abducción del brazo. Hay que tener mucho cuidado con el embolismo del catéter, ya que la aguja puede cortarlo. Si encontramos dificultad en el avance es preferible elegir otro sitio.

Una vez avanzado el catéter a la distancia estimada, se retira la guía y conectamos una solución intravenosa (previamente aspiramos sangre con una jeringa).

Una vez asegurado el catéter en su sitio, se coloca vendaje estéril y habitualmente se protege con férula para evitar que se doble el codo y se obstruya la luz del catéter.