INTRODUCCIÓN | |
En las unidades de cuidados intensivos es frecuente que tengamos que atender a pacientes en coma por lo que es importante revisar algunos conceptos sobre esta situación clínica y sobre el cuidado de este tipo de pacientes. De modo general podemos decir que una persona está consciente cuando se da cuenta de si misma y de su entorno y por contra una persona en coma, es aquella que tiene ausencia de conocimiento de si misma y de su entorno. Pero estos términos son muy ambiguos, y en la práctica hay una disparidad de criterios entre los autores a la hora de definir el coma. Las dos definiciones que más prácticas nos parecen para nuestro trabajo sobre el coma son las siguientes: a) paciente en coma es aquél que parece que está dormido y que es incapaz de despertarse por estímulos externos o internos. b) paciente en coma es aquél que no obedece órdenes, no articula palabra y no abre los ojos, tras la aplicación de un estímulo verbal o doloroso. Para que un paciente pueda estar consciente se precisa que funcionen adecuadamente dos estructuras: · El sistema reticular activador ascendente (SRAA), que está constituido por un grupo de neuronas intercaladas a lo largo del tronco cerebral y que son las encargadas de regular el estado vigilia- sueño enviando estímulos a la corteza cerebral. · La corteza cerebral. Se encuentra situada en la periferia de los hemisferios cerebrales, y en última instancia será la que desarrolle la actividad consciente del individuo. Para perder esta capacidad consciente, la corteza precisaría recibir un daño muy extenso y en los dos hemisferios cerebrales.
Un detalle anatómico que tiene interés para comprender mejor la fisiopatología de los comas es que, en la cavidad craneana, el encéfalo se encuentra dividido en dos partes por un tabique membranoso con un orificio en su centro, que está formado por un repliegue de las meninges y que se conoce como tentorio, de tal modo que por encima del tentorio está el cerebro con su corteza cerebral, y por debajo el tronco del encéfalo y el cerebelo. Como el tentorio es bastante rígido, a veces sucede que hay lesiones cerebrales expansivas que "empujan" a parte del cerebro a través del orificio del tentorio, produciéndose herniación cerebral que lleva con frecuencia a lo que se conoce como "encajamiento cerebral" y muerte del paciente.
Una vez entendidos estos detalles anatómicos, podemos decir que los mecanismos fisiopatológicos que pueden dar lugar a un coma son:
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