4. Tamaño y respuesta pupilar.

Se evalúa con un foco de luz potente iluminando una y otra pupila. La mejor situación es la de pupilas intermedias y que se contraen bien al ser iluminadas. Como el reflejo de constricción pupilar a la luz básicamente se realiza en el tronco cerebral y mediado por el III par craneal, la integridad del reflejo pupilar implica casi con toda seguridad que el coma no es por afectación del tronco cerebral. Sin embargo cuando las dos pupilas están en posición intermedia y no responden a la luz, indican un daño cerebral muy severo y con frecuencia se acompaña de muerte cerebral

Otras situaciones:

Especial interés tiene el que un paciente desarrolle una dilatación pupilar de un lado con respuesta abolida a la luz, lo que implica que se está comprimiendo el III par craneal debido a que se está herniando el cerebro, lo que constituye una emergencia neurológica que requiere una rápida actuación, pues puede llevar en poco tiempo a la muerte del paciente

 

Si el paciente evoluciona a unas pupilas puntiformes y arreactivas, así como a respiración irregular también puede estar indicando una herniación central con la misma gravedad.

Unas pupilas dilatadas con reacción normal a la luz son una característica frecuente en la sobredosificación de anfetaminas y antidepresivos tricíclicos.

Con frecuencia en la intoxicación por opiáceos se observan pupilas en "cabeza de alfiler".