DEFINICIÓN
DE DIMENSIONES
DE LA CALIDAD:
Eficacia:
Efectividad:
-
La probabilidad de beneficio de una determinada tecnología en
condiciones de uso normales, es decir, la medida en la que una
determinada práctica sanitaria mejora el estado de salud de la
población concreta que la recibe.
Eficiencia:
Accesibilidad:
-
La
facilidad con que la atención sanitaria puede obtenerse en relación
con los aspectos (barreras) organizacionales, económicos y culturales. En todo caso
es importante saber si llega a quién la necesita y cuando la
necesita. Un indicador importante en relación a la accesibilidad es
la cobertura; crónicos, vacunación, número de llamadas realizadas para
poder pedir cita, tiempos en ser citados para una determinada
consulta, para una intervención quirúrgica, etc.
Satisfacción:
-
Se
define como la medida en que la atención sanitaria y el estado de
salud resultantes cumplen con las expectativas del usuario.
-
Se
trata de tener en cuenta la manera en que la atención es percibida
por el usuario y sus reacciones como consecuencia de ello.
Entre
los subcomponentes que tiene la satisfacción debemos referirnos como mínimo
a tres cuestiones:
-
Aspectos organizativos: tiempo de espera, ambiente físico, etc.
-
Efecto
de la atención sobre el estado de salud.
-
Trato recibido:
empatía, información veraz, en términos comprensibles, etc.
Es un hecho probado
que un mejor trato personal produce mayor satisfacción.
Por eso la satisfacción se relaciona de forma directa con lo que se
denomina el arte de la atención, es decir con conseguir establecer una
comunicación efectiva con los pacientes.
-
Aceptabilidad:
-
Adecuación:
-
Es
sinónimo de correcto, conveniente o necesario para el paciente.
Hopking dice que atención adecuada es toda aquella que merece la pena
dar, es decir, el beneficio esperado de salud es mayor que las posibles
consecuencias negativas.
-
Continuidad:
-
Que
la atención se provea de forma ininterrumpida y coordinada entre
proveedores e instituciones. Por ejemplo que no existan vacíos,
dilataciones entre los cuidados que se le dan a un paciente en
Atención Especializada (hospital) y los cuidados que se deben
dispensar en Atención Primaria (centros de salud).
-
Privacidad:
¿SE
PUEDE SIMPLIFICAR EL ESQUEMA DE DIMENSIONES?
Como
hemos visto anteriormente el esquema más sencillo es el adoptado por el
Programa Ibérico, el cual utiliza las mismas dimensiones que los empleados
por la Dr. Palmer en su definición:
¿Qué es
lo que ocurre con las dimensiones de efectividad y eficiencia, no son importantes
y por eso se obvian?. La efectividad y eficiencia son atributos de las
acciones diagnósticas y terapéuticas, que los profesionales han decidido
utilizar para resolver un determinado problema de salud. Depende de la
competencia de profesional del proveedor haber seleccionado y ejecutado las
acciones más efectivas y eficientes que convenían al problema de salud
afrontado, con las limitaciones de los recursos disponibles, por tanto lo que
estamos midiendo es la calidad científico-técnica.
En cuanto
al resto de dimensiones debemos de decir que la dimensión adecuación es muy
difícil separarla de la calidad científico-técnica. En relación con la
continuidad, a la hora de medirla para mejorar la calidad hay que dividirla en
los distintos componentes que la conforman. Componentes identificables en su
mayoría con cuestiones que miden en realidad accesibilidad, satisfacción o
competencia profesional.
Adoptar
una definición de calidad de los servicios de salud, de la que podemos deducir
unas dimensiones que interpretan lo que pensamos que da satisfacción a las
necesidades y expectativas de la población atendida, nos confiere un marco de
referencia, pero no es una herramienta de medida directa de la calidad. Son
muchos los servicios diferentes que ofrece cualquier institución sanitaria y
es necesario traducir estas dimensiones generales a requisitos concretos para
cada servicio, problema de salud o tipo de paciente, de forma que podamos
evaluar si la atención recibida es o no de calidad. Es en este nivel donde
podemos cuantificar la calidad.
PUNTOS
DE CONTROVERSIA
La
calidad es un concepto multidimensional sujeto a equívocos y controversias,
las más frecuentes son:
Conflicto
entre calidad científico-técnica y satisfacción del usuario:
En el
proceso asistencial el paciente puede estar muy satisfecho aunque la
atención recibida no sea del todo adecuada desde el punto de vista
científico; también ocurre que pueden quedar descontentos aún recibiendo
cuidados
científicamente correcto, porque a veces ellos quieren o esperan algo que
incluso puede ser perjudicial o como mínimo irrelevante o innecesario.
¿qué es lo más importante?, en cuál de estas dos situaciones existe
mayor calidad. Si llegamos a esta pregunta es que no hemos entendido en
absoluto la definición de calidad. Hemos dicho que calidad es el sumatorio
de sus componentes, por tanto no hay que considerar estas dimensiones como
contrapuestas sino de forma conjunta, si falta alguna de ellas, la conclusión es que
la calidad es mejorable.
Calidad
aparente/real; Calidad global/específica:
Es una
equivocación valorar la calidad por las apariencias en vez de utilizando
datos objetivos. Un ejemplo de calidad aparente es la impresión que nos
puede causar una mayor o menor sofisticación o cantidad de equipamiento con
que cuente los centros, cuando lo importante es saber si en la provisión de
servicios concretos este equipamiento se utiliza convenientemente, es decir,
la calidad real y objetiva.
De
igual forma, el mito de la calidad global es a veces difícil de superar,
por lo atractivo que resulta; sin embargo, es un hecho que cualquier centro
ofrece una gran variedad de servicios y no hay ningún indicador que pueda
resumir la calidad de todos; en cambio, lo correcto sería llevar la
discusión al nivel de calidad específica de cada uno de los servicios
concretos que se ofrecen. (Por ejemplo cuando hacéis las prácticas veis
como en un hospital puede funcionar muy bien el servicio de maternidad,
pero esto no ocurre igual con el de traumatología que tendría mucho que
mejorar)
Calidad
como algo subjetivo:
Una
discusión clásica al definir calidad de la atención es la formulación
sesgada que puede producirse según cual sea el punto de vista- usuarios,
gestores, proveedores directos- que predomine en la misma. En general si se
lleva estas diferencias a sus rasgos más gruesos, los
profesionales aprecian en primer lugar, una atención científicamente
correcta, dentro de las limitaciones de la tecnología existente, y casi
siempre sesgada a la mejora de la salud de cada paciente individualizado, en
cuyo interés actúan; encuentran difícil incorporar las dimensiones
sociales y poblacionales, y los criterios de eficiencia en las decisiones
clínicas frente al paciente individual; por el contrario, estas últimas
dimensiones serían las que habrían de valorar los gestores, la
administración en general, como primordiales. Los usuarios, en cambio,
tienden a coincidir con los profesionales en el rechazo a considerar las
limitaciones de recursos en la atención al paciente individual, y aprecian
como determinantes de la calidad el trato interpersonal, la accesibilidad y
los resultados concretos de mejora en su salud y bienestar a corto plazo,
más que consideraciones de índole científico-técnica en sentido
estricto, sobre las cuales es obvio que no tiene, en general, elementos de
juicio suficientes para valorarlos. (Aunque cada vez hay más paciente que
por ejemplo buscan en Internet información y ttº posibles para su problema
de salud e incluso llevan esta información al personal sanitario)
Todos
estos hechos, llevan a veces a concluir que la calidad es subjetiva y por
lo tanto su medición va estar siempre sesgada y su conceptualización es
cuestionable. Pero una vez que definimos la calidad sus dimensiones y
requisitos que son los que se van a decir si está o no presente, la calidad
deja de ser algo subjetivo pasa a ser algo objetivable. La calidad
permanecerá como algo subjetivo e inmanejable en tanto no sea definida.
¿CÓMO
MEDIMOS LA CALIDAD?
Como
hemos visto hasta ahora, la calidad asistencial la vamos a medir en un servicio concreto, para un
grupo de pacientes, con una patología, para un determinado grupo de población
(edad, sexo etc), especificando los requisitos o características que debe
poseer ese servicio, haciendo referencia o sin perder de vista las dimensiones
que están incluidas en la definición de calidad, es decir, calidad
científico-técnica, accesibilidad, eficiencia y satisfacción.
Herramientas
para la medición:
Criterios
Este
concepto hace referencia a aquellos aspectos concretos y relevantes que
representan si el servicio cumple su cometido, es decir si es "apto para
el uso", satisfaciendo las necesidades y expectativas de los usuarios
para quienes está pensado. La ausencia o presencia de estos aspectos
(criterios) la haremos equivalente a presencia o ausencia de calidad.
Para cada
servicio que vayamos a evaluar podemos identificar un número más o menos
extenso de criterios de calidad agrupables en cada una de las dimensiones
vistas.
Estándar:
Una vez
medido el nivel de presencia o ausencia de los criterios de calidad, tendremos
que valorar si el nivel de cumplimiento encontrado es satisfactorio o no.
Idealmente, todos los criterios de calidad deberían de estar presentes en el
100% de los casos evaluados, pero la realidad es que lo normal es establecer
unos determinados niveles de cumplimientos de los criterios, que utilizaremos
como referentes para separar calidad aceptable o buena, de calidad inaceptable
o mala. A este determinado nivel de cumplimiento se le llama estándar.
Indicador:
Es un
criterio especial que actúa como señal de alarma que nos ayuda a detectar
posibles problemas de calidad en la atención cuando monitorizamos. El nivel
de cumplimiento del indicador que separa la existencia o no de un problema de
calidad suele conocerse como Umbral del indicador, se trata de un concepto
paralelo al de estándar en relación con los criterios.
FUENTES
DE DATOS:
Para
saber en qué medida están presentes o no los criterios de calidad se
necesitan datos. Estos pueden extraerse de fuentes muy diversas. Las fuentes
de datos principales son:
TIPOS DE DATOS:
En
relación a los tipos de datos seguiremos el esquema propuesto por Avedis
Donabedian. Este autor clasifica los tipos de datos en:
-
Estructura:
hace referencia a los datos existentes en relación a equipamientos,
personal, recursos, etc.
-
Proceso:
hace referencia a las actividades que realizan los profesionales.
-
Resultados:
hace referencia a la consecuencia de lo anterior.
En
relación a la validez, facilidad de obtención y sugerencias para intervenir
se presentan en la tabla II.
| |
Validez |
Facilidad
de obtención |
Sugerencia
para intervenir |
| Estructura |
Los
datos de estructura no son válidos en si mismos. Es decir, tener los
materiales no garantiza que el resultado.
Si
la estructura es buena es más probable que el resultado sea de calidad. |
Son
fáciles de obtener. |
Es
fácil |
| Procesos |
Los
datos de procesos son válidos siempre que estén bien elegidos. Es
decir que su presencia o ausencia esté relacionado con un buen o mal
resultado. |
Fácil |
Fácil |
| Resultados |
Son
válidos asegurando que estos datos estén en relación con que las
cosas se hagan bien o mal (mortalidad,
inmunidad de la población, satisfacción, etc. |
Es
difícil |
Es
difícil |
TablaII. Tipo de datos y validez
EL
ALCANCE ÉTICO DE LA CALIDAD:
La
Calidad de los servicios de salud no sólo es un concepto complejo sino que
tiene una repercusión importante en la sociedad, ya que aborda cuestiones que
importan a toda la sociedad, por ello es necesario tener en cuenta o
incorporar el máximo número de puntos de vista posibles.
Para
que el esquema de dimensiones que hemos utilizado, tenga sentido para el
máximo de personas de la sociedad, éstas dimensiones deben de
incorporar valores que ya estén aceptados y que tengan un gran respaldo
social.
Hay
cuatro principios en el campo de la atención para la salud, que son
respetados por todos y que por tanto una atención sanitaria que no los
respecte o cumpla no será una atención de buena calidad, del mismo modo una
atención de calidad implica que estos cuatro principios sean tenidos en
cuenta. Los principios a los que hacemos referencia son los de la bioética:
-
Beneficencia
-
la
no maleficencia
-
la
autonomía y
-
la
justicia
No es la cara opuesta
de la no maleficencia, es un principio ético que obliga no sólo a no
hacer el mal sino hacer el bien. Se acepta en general que el principio de
no hacer mal es más primario que el hacer el bien, y que no puede hacerse
el mal a otra persona aunque ella nos lo solicite, pero que no se puede
hacer el bien en contra de su voluntad.
No
maleficencia:
Este principio obliga a
no hacer nada que no pueda ser más que perjudicial para el paciente o en
el que la razón riesgo/beneficio no sea adecuada. Sus contenidos vienen
definidos por los criterios de indicación, de no indicación, de
contraindicaciones. Esto pone de manifiesto que es un principio temporal,
no absoluto sino que hay que definirlo en cada momento, de acuerdo, entre
otras cosas, con el desarrollo de la ciencia. En resumen la no
maleficencia hace referencia evitar riesgos en la
atención sanitaria.
“yo tengo derecho
a elegir”
La Autonomía hace
referencia a la capacidad de
tomar decisiones y de gestionar el propio cuerpo, y por tanto la vida
y la muerte, por parte de los seres humanos.
Valoración de la
capacidad del individuo tanto si decide una opción que consideramos
razonable como si no. Por tanto una atención de calidad será aquella
que respeta en la medida de los posible las preferencias del paciente
haciéndolo partícipe de las decisiones que le atañen.
Justicia:
Se trata de saber
cuáles son las prestaciones de asistencia sanitaria que deben estar
cubiertas por igual para todos los ciudadanos, y por tanto tuteladas
por el Estado. Para algunos la justicia social debe de cubrir todas
las prestaciones sanitarias, y por consiguiente, satisfacer todas las
necesidades de salud de la población. En el extremo opuesto se hallan
quienes consideran que no hay obligaciones de justicia con quienes
consideran que puedan financiarse privadamente el cuidado de salud y
que por tanto la asistencia sanitaria pública tener sólo carácter
subsidiario.
El principio de
justicia, pues, es el que se utiliza para establecer los criterios de
distribución de recursos escasos. En definitiva se trata de dar
atención de forma equitativa dando más al que más necesita y sin
que exista discriminación por las características personales, de
enfermedad, creencia, raza, etc.
Estos cuatro
principios se pueden medir y por tanto mejorar ¿cómo?:
El principio de
la beneficencia se puede medir a través de la efectividad de la
atención, y el de la no maleficencia con la medición de los riegos
de cualquier intervención. Si lo llevamos a nuestro esquema de
dimensiones se trataría de garantizar que se cumpla en la atención
la calidad científico-técnica.
La autonomía
del paciente viene en gran parte porque se hayan respetado sus
preferencias. Dado que la autonomía está muy relacionada con la
información que recibe el paciente y con la relación que ha tenido
con el personal sanitario, podremos medirla, midiendo la satisfacción
de los pacientes con estas cuestiones.
Por último la
justicia se mide por la accesibilidad. Otra forma de medirla es a
partir del coste, a igualdad de efectividad lo más justo es siempre
lo más barato, en este caso estamos haciendo referencia a la
eficiencia.
BIBLIOGRAFÍA: