CUIDADOS GENERALES | |
Una vez aseguradas las funciones vitales, la vía aérea despejada, la ventilación adecuada y la oxigenación, y una vez instaurado el manejo inicial del coma, se deben realizar otros cuidados generales en este tipo de pacientes como son: 1. Mantener una temperatura adecuada. La hipertermia produce un aumento en las necesidades metabólicas del cerebro, y este fenómeno puede ser muy perjudicial para un cerebro dañado previamente. Se emplearán medidas físicas y fármacos para bajar la temperatura. Asimismo, a veces, se observa hipotermia que requiere calentamiento pasivo. 2. Se debe realizar prevención y tratamiento de la hipertensión intracraneal: Como hemos comentado anteriormente una de las causas de coma son los traumatismos craneoencefálicos (TCE). Los TCE pueden cursar con aumento de la presión intracraneal (PIC). Fundamentalmente, el aumento de la PIC se produce por alguno de estos mecanismos: · Presencia de masa que ocupan espacio (hematomas, contusiones, edemas, hinchazón, etc) · Aumento del volumen sanguíneo intravascular (hiperhemia) Al ser la cavidad craneal un espacio rígido (limitada por los huesos del cráneo) cualquier expansión de algunos de sus componentes (parénquima cerebral, vasos sanguíneos o líquido cefalorraquídeo), produciría un aumento de presión. Este aumento de la Presión Intracraneal puede llevar al paciente a un deterioro de sus funciones vitales y a la muerte, por ello, es importante llevar a cabo medidas para estabilizar la presión intracraneal y evitar que llegue a valores altos: · El cuerpo debe estar bien alineado en su eje cráneo-caudal. Otras posturas son productoras de tensiones, contracturas y dolor produciendo aumento de la PIC. · Una cabeza girada o ladeada producirá aumento de la PIC al dificultar el retorno venoso cerebral por las venas yugulares. La cabecera de la cama debes estar levantada unos 30 grados aproximadamente para favorecer el drenaje venoso y reducir el edema cerebral. Mas de 30 grados dificulta el riego arterial cerebral. Para mantener la cabeza alineada y elevada, retire si es preciso la almohada. Muchas veces nos podemos ayudar de cojines o toallas que nos permitan mantener la postura correcta y la inmovilización adecuada. · El movimiento brusco también puede elevar la PIC. Debemos mantener la inmovilización del paciente pero nunca con sujeciones porque la lucha contra ellas provocaría también el aumento de la PIC. Para mover al paciente mantendremos el eje cráneo-caudal y la cabeza alineada · Si se administra oxígeno se debe utilizar dispositivos flexibles que no compriman o aprieten lo mínimo y que no provoquen ansiedad al paciente · Antes de aspirar secreciones habremos de hiperoxigenar al paciente, habitualmente previa sedación, y en cualquier caso realizar las aspiraciones de forma breve. · Mantenga el entorno lo mas silencioso y tranquilo posible. Limite las conversaciones y el tono de estas. Cuando haya necesidad de hablar del paciente hágalo fuera de la habitación. Recuerde que el paciente puede estar inmóvil e inconsciente pero el oído es el último sentido que se pierde. Es bueno hablar con el paciente pero de forma adecuada. · Evite en la medida de lo posible los procedimientos dolorosos. Haga que tubuladuras, equipos, cables, etc no produzcan tensión en el paciente. Los contactos realícelos de manera suave y pausada. El dolor, el disconfort y lo inesperado puede provocar angustias y aumento de la PIC. · Los estados febriles requieren un mayor consumo de oxígeno, por lo tanto es importante controlarla y administrar oxígeno complementario. El calor puede perjudicar al paciente, así que manténgalo aireado y destapado si le provoca confort. 3. Tratamiento de las crisis convulsivas si se presentan, que en general se tratarán con benzodiacepinas y/o fenitoína. 4. Control metabólico de la glucemia, los iones y el equilibrio ácido-básico. 5. Posición: Si no está intubado y hay riesgo de aspiración se la colocará en decúbito lateral o semiprono para prevenir dicha aspiración. 6. Prevención de la flebitis y las escaras (para lo que realizaremos cambios de posición frecuentes) 7. Vigilancia de constantes tales como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y respiratoria, diuresis, presión venosa central, etc. En general es preferible tenerle un poco hipertenso para mejorar la perfusión cerebral, mientras que las hipotensiones pueden ser fatales. 8. Prevenir que no tenga el cuello flexionado, ni la cinta que sujeta el tubo traqueal comprimiendo al cuello, para que no se impida el retorno venoso cerebral por la yugular y no aumente la presión intracraneal. 9. Cuidados generales del tubo endotraqueal y de la ventilación mecánica 10. Para el aporte de líquidos y equilibrio hídrico el paciente portará diferentes vías intravenosas como son las vías venosas centrales o periféricas, así como cateterización vesical y nasogástrica. Aportaremos los cuidados necesarios a todos estos tipos de dispositivos. 11. Cuidados oculares, en el caso de que el paciente mantenga los ojos abiertos y sin parpadeo, realizar lavados oculares y protección con gotas de lágrima artificial, o bien dejar el ojo tapado con tiras adhesivas. 12. Cuidados para que no se agrieten los labios, aplicando vaselina tópica. 13. Prevención de la aparición de una trombosis venosa profunda en las piernas, movilizando con frecuencia dichas piernas, o administrando heparina profiláctica. 14. Prevención de las malas posiciones (equinos y manos en garra) y las atrofias musculares realizando fisioterapia motora. 15. Observar la presencia de tolerancia gástrica, la presencia de íleo, y ver si hay fecalomas. 16. Cuidados de catéter de presión intracraneal: Cuando el paciente está en riesgo de sufrir aumento de la PIC, es importante instaurar un sistema de monitorización. Este sistema consiste básicamente en introducir un catéter en los ventrículos cerebrales y conectarlo a un sistema de medición de presiones (transductor o manómetro). Este sistema de monitorización continua nos permite controlar de forma continua los niveles de presión intracraneal, cuyos valores normales son entre 10 y 15 mmHg.
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